莊醫師婦女保健天地

腹腔鏡婦科手術後的沾黏預防方法

     莊乙真(Chuang YC )               簡婉儀(Kan Y.Y)

一.何謂沾黏(Adhesion)？

身體內的組織與器官在正常情形下，原本應該是平滑的移動而不互相干擾。如果因為發炎、受傷，並且在修復後的過程中產生不正常的結締組織連結，我們就稱之為沾黏(non-anatomic connections of fibrous tissue between normal peritoneal surfaces)。(文獻1-3)有點像將嚼過的口香糖捏在拇指和食指之間，一張一合而產生絲狀的連結。

二.病理生理學？

沾黏形成的過程始於纖維蛋白腹內滲出物因受創湧出的時候，滲出物在腹腔內留下纖維蛋白fibrin deposition，多纖維蛋白的血凝塊於受創三小時內在鄰近內臟形成纖維蛋白沾黏在第4-5天達到頂峰，纖維蛋白沾黏如果能逐漸被溶解，且腹腔內的腹膜修復完整的情況下，日後不形成沾黏。但是如果腹膜受傷且沒有修復完成，纖維蛋白溶解不完全，纖維沾黏則留存下來，並且被新生血管和纖維細胞(fibroblast) 組織起來，形成纖維性沾黏。纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)可被下列的因素影響，包括熱傷害、缺血、異物、血塊、細菌或藥物，先天的polymorphysim等 (1-5)。

三.沾黏所引起的病症？

腹腔內的器官組織如果產生沾黏，依照彼此的功能就可能產生各式各樣的臨床症狀，例如：大小腸的蠕動功能受到影響，就會有慢性下腹痛、脹氣，嚴重的還可能引起部分或完全腸阻塞。如果發生在卵巢輸卵管繖部周圍，就可能因為輸卵管繖部無法有效的抓住排出的卵子而引起不孕(5-8)。

四 .常見的原因？

婦女因為解剖結構的特殊性，因此有兩種情形是男性所不會產生的。一、是骨盆腔發炎，因為細菌有機會沿著陰道、子宮頸、子宮內腔，輸卵管而進入原本應該無菌的腹腔內，急性發炎過後，引起的後遺症，常見的就是輸卵管繖部旁的沾黏。二、是經血逆流引起的子宮內膜異位症，基本上也是一種體內的慢性發炎，此病症往往造成病患子宮直腸凹之間嚴重的沾黏，造成嚴重的經痛以及輸卵管變形造成的後遺症-不孕(9-11)。這兩種情況都不是醫生所能預防的。第三種情形則是手術醫師要努力的地方，手術本身就會造成腹腔的沾黏。根據英國健保局的統計，三十年內在婦科腹部手術後因為沾黏的問題再度入院的比例高達百分之三十，另一項有趣的統計就是病患通常不會再回去找原來執刀的醫師處理，而且通常是找一般外科醫師，因此忙碌的婦科醫師並不會感覺自己開刀的病患有此問題(5-7)。也許只有卵巢癌的病人因化療後往往需再度剖腹探查，婦科醫師才會了解到病人沾黏的嚴重性。

五 .如何預防？

要避免組織沾黏就是要避免減少組織的發炎與受傷，在手術時，堅持微創手術microsurgical technique的原則，包括一、完整徹底的消毒，以及術中避免中空臟器的損傷。二、減少手術中組織的破壞，例如：電燒燒灼的溫度不宜過高，考慮同時在組織上澆生理食鹽水降溫，以免引起目標器官周圍的傷害。三、避免腹腔內殘留異物，例如：手術手套上的滑石粉，紗布上的細絲，以及不可吸收的縫線，體內標本須清洗乾淨，例如：卵巢畸胎瘤如果在腹腔內破裂，一定要大量清水沖洗腹腔，以免殘留毛髮油酯。四、有效的止血。手術結束前，可以在骨盆腔灌滿生理食鹽水，有助於找出微小的出血點，特別在腹腔鏡手術時，因為，人工氣腹的CO2壓力有可能暫時壓住小血管，但是抽掉氣體之後，就有可能再度內出血。至於要良好的止血，又要減少使用電燒，避免造成太多壞死組織，就考驗著每一位手術醫師的經驗與功力了。五、腹腔鏡手術已成為婦科手術的主流，但是有兩個部份，在此特別提出，腹腔鏡的光源雖然號稱冷光，其實如果固定照射某一定點，例如腸子表面， 輕則病人術後脹氣，嚴重者甚至腸子數天後局部潰爛穿孔，第二， 是電燒處理完目標器官後，要養成習慣將器械伸出體外，以免因不在視野內，不慎燙傷其它器官。這兩件易被腹腔鏡初學者忽略的動作，即使沒有引起當下嚴重的併發症，也是造成日後沾黏的不利因素。

研究顯示腹腔鏡也不能完成避免沾粘，因此除了良好的技術，預防沾粘輔助性材質成為最熱門的題目(9-17)。

資料來源:  台灣婦產科醫學會

http://www.taog.org.tw/content_06-1.htm